عوامل پیش بینی کننده بروز دلیریوم در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه

چکیده مقدمه: شایعترین تشخیص نورولوژیک در میان بیماران بستری در بخش­های مراقبت ویژه، دلیریوم می باشد. میزان شیوع دلیریوم بالا و با عوارض فراوانی همراه است. هدف: هدف این مطالعه تعیین عوامل پیش بینی کننده بروز دلیریوم در بیماران بستری در بخش­های مراقبت ویژه می­باشد. روش­کار: این مطالعه یک پژوهش توصیفی- تحلیلی است. جامعه پژوهش شامل کلیه بیمارانی  بود.  به مدت سه ماه در سال 1392 در بخش های مراقبت ویژه (اعصاب، جنرال و تروما) در یکی از مراکز آموزشی و درمانی شهر رشت بستری شده و قبل از بستری شدن علایم و نشانه­های دلیریوم را نداشته­اند. جهت انتخاب نمونه­ها بدون محدودیت سنی و با حداقل گذشت 24 ساعت از زمان پذیرش در بخش مراقبت ویژه (icu)، با و بدون تهویه مکانیکی، دارای توانایی بینایی و شنوایی، دانستن زبان فارسی و شرط هوشیار یا نیمه هوشیار بودن، عدم دریافت بلوک کننده­های عصبی- عضلانی، کما، سابقه آسیبهای عصبی شدید، نارسایی مزمن کلیوی، سوء مصرف الکل و مواد مخدر وارد پژوهش شدند نمونه­ها به صورت تدریجی انتخاب شدند. حجم 81 نفر برآورد گردید. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش شامل richmond agitation sedation scale rass)) و confusion assessment method for the intensive care unit (cam–icu) بود. ابزار rass ابزاری استاندارد می­باشد و جهت بررسی سطح بی قراری و تسکین بیماران بستری در icu معتبر شناخته شده است. ابزار cam-icu نیز 4 ویژگی اصلی دلیریوم یعنی تغییر حاد یا سیر نوسانی وضعیت ذهنی بیمار، عدم تمرکز، اختلال سطح هوشیاری و تفکر سازماندهی نشده، را مورد بررسی قرار می دهد. بخش اول پرسشنامه مشخصات دموگرافیک بیماران شامل: سن، جنس، شاخص بیماریهای همراه چارلسون، امتیاز فیزیولوژی حاد acute physicology score (aps) در سه دامنه 9 – 0، 14 – 10 و ≥ 15 شمارش گلبولهای سفید خون، بیلی روبین توتال سرم، تعداد روزهای تهویه مکانیکی، تعداد روزهای بستری در icu و بیمارستان بود. شاخص بیماریهای همراه چارلسون شامل 19 شرایط بیماری است که به بیمار براساس تأثیر بالقوه آن بر میزان مرگ و میر امتیاز داده می شود. امتیاز فیزیولوژی حاد (aps) نیز بزرگترین قسمت امتیازapatch  (ارزیابی حاد فیزیولوژی و ارزیابی مزمن سلامتی) می باشد که از 13 نوع اندازه گیری بالینی بدست می­آید که 24 ساعت پس از پذیرش بیمار در icu انجام می گیرد و کسب امتیاز بالاتر  در ان وخیم­تر بودن وضعیت فیزیکی بیمار را نشان می­دهد. بخش دوم بررسی بروز دلیریوم بود که در ابتدا بیمار توسط مقیاس rass از نظر سطح هوشیاری بررسی می­شد. این ابزار شامل 10 گویه و هر یک معرف یکی از سطوح هوشیاری است. برای تعیین امتیازrass  ابتدا بدون هیچ تعاملی، فقط بیمار مشاهده شد و در صورت هوشیاری  امتیاز  (0 تا 4+) برای او درنظر گرفته شده . در صورت عدم هوشیاری بیمار نام وی را با صدای بلند صدا زده و از او درخواست می­شد که به پژوهشگر نگاه کند. اگر بیمار به صدا واکنش نشان داد، امتیاز مناسب (1- تا 3-) در صورت عدم واکنش، شانه بیمار تکان داده می­شد. اگر هیچ واکنشی نداشت به شدت جناغ وی را فشرده و امتیاز مناسب (4- تا 5-) نمونه­ها در صورت عدم ابتلا به اختلال سطح هوشیاری بر اساس مقیاس rass با مقیاس cam-icu از نظر بروز دلیریوم بررسی شدند که بررسی با این ابزار حدود 5-3 دقیقه طول می­کشید. اطلاعات جمع­آوری شده با استفاده از آمار توصیفی و تحلیلی (آزمون فیشر و مجذور کای) تجزیه و تحلیل شدند و جهت آنالیز چندگانه عوامل مرتبط با دلیریوم از مدل رگرسیون لجستیک به روش backward استفاده گردید که در این مدل احتمال معنی­داری با 05/0 >p و احتمال خروج از مدل با 1/0 >p در نظر گرفته شد. نتایج: نتایج بیانگر آن بود که 2/64 درصد واحدهای مورد پژوهش مرد و اکثر آنها (1/48 %) در بخش جنرال بستری بودند . اکثریت نمونه­ها (4/49 %) از لحاظ امتیاز فیزیولوژی حاد (aps) نمره  9 - 0 را کسب نمودند. در بررسی وضعیت بیماری های همراه چارلسون نیز بیشتر نمونه ها (6/29 %) امتیاز بین 2- 1 داشتند. میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش 33/21 ± 95/50 سال، حداکثر روزهای لوله گذاری در تراشه 146 روز، بستری در icu، 147 روز و بستری در بیمارستان 150 روز بود. همچنین میزان حداکثر  بیلی روبین توتال 4/2 میلی گرم در دسی لیتر و بیشترین مقدار تعداد گلبول های سفید خون 2/29 هزار در میلی لیتر بود. بروز دلیریوم با ابزار cam-icu در 2/27 درصد مشاهده شد. توزیع دلیریوم بر حسب متغیرهای کیفی جنس، بخش و امتیاز چارلسون معنی دار نبوده اما بر حسب امتیاز aps معنی دار بوده است (048/0p=). همچنین توزیع دلیریوم بر حسب متغیر کمی سن معنی دار بوده (006/0p=)، ولی بر حسب تعداد روزهای تهویه مکانیکی، بستری در بیمارستان و بستری در icu، بیلی روبین توتال و تعداد گلبولهای سفید از لحاظ آماری معنی دار نبوده است. بر اساس مدل رگرسیون لجستیک، متغیرهای سن، جنس، بخش، تعداد روزهای تحت لوله­گذاری در تراشه،  روزهای بستری در icu و بیمارستان، بیلی روبین توتال، تعداد گلبولهای سفید و شاخص چارلسون عوامل پیش بینی کننده دلیریوم نبودند و تنها aps (با در نظر گرفتن محدوده 9 – 0 امتیاز  به عنوان گروه مرجع) در دو دامنه امتیاز 14 – 10 (038/0p <) و 15 ≤ (043/0 >p) به عنوان عامل مرتبط پیش بینی کننده دلیریوم شناخته شدند، به طوریکه افراد دارای نمره 14 - 10aps= (3/3or= و 71/10 – 03/1 : 95% ci) و ≥ 15  aps ≥ (2/4 or =و7/16 – 08/1 : 95%ci) نسبت به افراد با 9 – 0 aps =  از شانس نسبی دلیریوم بیشتری برخوردار بودند. نتیجه­گیری: افراد با امتیاز aps بالاتر نسبت به افراد با امتیاز کمتر، بیشتر در معرض ابتلا به دلیریوم هستند